Sus derechos de cobertura de Medicare explicados
Por Shannon Miller
Aunque nunca ha oído hablar del caso Jimmo v. Sebelius, puede tener un impacto significativo en el costo de su atención de rehabilitación post-hospitalaria. Aquí hay un resumen del caso y cómo se aplica a usted y cómo obtener sus beneficios completos de Medicare.
Resumen
En el caso de Jimmo v. Sebelius, el Center for Medicare Advocacy (CMA) alegó que las reclamaciones de Medicare relacionadas con la atención especializada estaban siendo negadas de manera inapropiada por los centros de rehabilitación basándose en un «Estándar de Mejora»—según el cual se negaría una reclamación debido a la falta de potencial de restauración de un beneficiario, a pesar de que el beneficiario realmente requería un nivel cubierto de atención especializada para prevenir o ralentizar un mayor deterioro en su condición clínica.
Si bien la expectativa de mejora no es irrazonable en algunos casos, la política de Medicare ha reconocido durante mucho tiempo que también puede haber casos específicos en los que no se espera ninguna mejora, pero la atención especializada es, sin embargo, necesaria para prevenir o ralentizar el deterioro y mantener el nivel máximo de función practicable. De hecho, el nivel de criterios de atención para la cobertura especifica que el «. . . el potencial de restauración de un paciente no es el factor decisivo para determinar si se necesitan servicios especializados. Incluso si la recuperación completa o la mejora médica no son posibles, un paciente puede necesitar servicios especializados para prevenir un mayor deterioro o preservar las capacidades actuales».
Necesita ser un consumidor informado en lo que respecta a estos nuevos desarrollos en la cobertura de Medicare. Para hacerlo, necesita comprender la economía de la cobertura de Medicare y hacer valer sus derechos a la cobertura. La mayoría de los centros de rehabilitación intentan maximizar sus ganancias, y lo hacen a veces, dando de alta a pacientes, como usted, antes de lo que permite el estándar de Jimmo. ¡Conozca sus derechos!
Por ejemplo, los hospitales a menudo son dueños de centros de rehabilitación y se refieren únicamente a estos centros sin tener en cuenta la mejor opción para usted. Considere todas las opciones de centros de rehabilitación y, como cualquier buen consumidor, ¡lea las reseñas! Consulte el sitio web de la AHCA para ver si el centro ha tenido quejas fundadas en su contra. Utilice con cuidado un servicio de referencia para la ubicación, teniendo en cuenta que obtienen sus honorarios del centro. Es mejor utilizar un servicio de ubicación que usted pague para que haga la referencia. Estos servicios a menudo saben dónde hay camas disponibles y qué centros tienen una buena satisfacción del cliente. Llame a nuestra oficina para obtener algunas opciones locales a este respecto.
A menudo, los centros de rehabilitación quieren pacientes que les den el mayor reembolso de Medicare, típicamente aquellos que acaban de ser dados de alta del hospital y que se encuentran en sus primeros 20 días de atención de rehabilitación. Estos centros a menudo intentarán dar de alta a los pacientes después de esos primeros 20 días utilizando el estándar de "no mejorar" en lugar del estándar de Jimmo "no empeorar". Esto significa que pueden intentar darle de alta antes de que esté listo. ¡Afirmese o póngase en contacto con nuestra oficina para que le ayude con este problema! Aunque Medicare paga el 100% solo durante los primeros 20 días, usted está cubierto hasta por 100 días a niveles de cobertura más bajos, y su seguro complementario puede pagar la diferencia.
Detalles de la cobertura de Medicare
Si su estancia en el hospital es de 72 horas o más, esto significa que fue admitido durante 72 horas; a veces, los hospitales lo mantendrán en el hospital en estado de "observación". ¡Asegúrese de que realmente fue admitido, o podría no recibir la cobertura de Medicare al alta a la que tiene derecho!
Sus beneficios de Medicare le otorgan el siguiente reembolso por 100 días de atención de rehabilitación al año:
- 100% de reembolso por los primeros 20 días.
- 60-80% de reembolso por los siguientes 80 días.
El caso Jimmo v Sebelius establece que no se le puede dar de alta mientras el tratamiento le impida empeorar, según lo documentado por una evaluación médica, hasta por 100 días.
A menudo vemos casos de altas tempranas improcedentes.
Un caso de Medicare Resuelto
Un caso reciente involucró a Jane (no es su nombre real), que tiene poco más de 70 años y vive en un lago en una casa construida sobre pilotes. Cuando se cayó y se rompió la cadera, ingresó en un centro de rehabilitación después de la cirugía para completar su tratamiento. Después de solo 15 días, se le informó a la hermana de Jane, que también es su representante de atención médica y agente bajo poder notarial, que Jane sería dada de alta en unos días.
Aunque Jane quería regresar a casa, no pudo subir las escaleras empinadas sin rehabilitación adicional. Aunque su mejoría fue limitada, necesitaba continuar la terapia y tener tiempo suficiente para que su hueso sanara antes de intentar regresar a casa. Ella encajaba perfectamente en la categoría de 'No Mejoría', pero necesitaba terapia para no declinar. El dilema impulsó a Jane y a su hermana a contactar nuestra oficina.
Escribí una carta a la administración del centro detallando el caso Jimmo, proporcionando la orden adjunta al caso en sí. Luego fui al centro para hablar con la administración y discutir los problemas con todos los involucrados. Después de una cuidadosa revisión, el centro acordó que la cobertura debería extenderse por los 100 días completos, y después de obtener el tiempo de descanso y recuperación que Jane necesitaba, ¡pudo sanar completamente lo suficiente para subir esas escaleras! ¡Misión cumplida!
Sea un consumidor informado
Usted y sus seres queridos pueden encontrar buenos centros. Realice estas cuatro acciones al investigar centros de atención por su cuenta: rehabilitación, vida asistida, vida independiente o un centro de atención especializada.
- Vaya sin avisar la primera vez que visite. Vaya un fin de semana, cuando el centro tiene el menor personal, cuando verá el centro en su peor momento. ¿Se cuida a los pacientes y residentes? ¿Los botones de llamada quedan sin respuesta? ¿Alguien lo saluda y le pide que se registre? ¿Alguien está vigilando la puerta? Vaya al pasillo y respire hondo por la nariz; esto es un buen indicador de la calidad de la atención del personal del centro a los pacientes y del cuidado.
- Salude a los residentes y hable con ellos sobre cómo les gusta.
- Regrese y haga un recorrido previamente concertado. Pregúnteles si puede comer una comida. ¿Qué tal la comida?
- Evalúe la amabilidad del personal. ¿Hay buen contacto visual? ¿Son atractivos? ¿Están dispuestos a ayudarle con su solicitud de observar diferentes áreas del centro?
Como la mayoría de nosotros en la comunidad de adultos mayores, mi primera opción para centros de enfermería especializada es The Ayres en Trenton, Florida. Los residentes participan felizmente en actividades, no hay olor y la comida sabe bien.
Su recurso de Medicare
A veces es difícil mantenerse al día con los cambios en las leyes que pueden afectarle. Hemos ayudado a miles de personas mayores a lo largo de los años a recibir los beneficios que les corresponden. Podemos ayudarle a usted y a su familia con problemas que involucran no solo Medicare y Medicaid, sino también planificación patrimonial, explotación, trámite de sucesión, y tutela.
Cómo The Miller Elder Law Firm puede ayudar
Permita que nuestra experiencia en el campo trabaje en su nombre. Comuníquese con The Miller Elder Law Firm hoy mismo para una consulta inicial al (352) 379-1900 o complete nuestro conveniente formulario de contacto.